Chci se objednat

* povinná pole
*
*
*
*
*
*
*
*

*
 *
*
 * (Popiště svůj aktuální problém, postačí 2-3 věty)

(Vypište onemocnění kvůli kterým užíváte léky, nebo jste sledován/a u specializovaných lékařů)

(Vypiště názvy léků, ideálně s gramáží a dávkováním (např. Sertralin 100mg 1-0-0))

*

*