Předběžný dotazník

Pro zájemce o ketaminem asistovanou psychoterapii (KAP) — CDR Beroun, předběžné posouzení vhodnosti

NEŽ ZAČNETE

Dotazník nám pomůže předběžně posoudit, zda by pro Vás mohl být program vhodný a bezpečný. Nenahrazuje lékařské vyšetření a jeho vyplnění neznamená automatické přijetí. O zařazení rozhoduje lékař po osobní indikační návštěvě a provedení potřebných vyšetření. Vyplnění obvykle zabere 5–7 minut.

* povinná pole

Jméno *

Příjmení *

Ulice *

Číslo popisné

Číslo orientační

Obec *

PSČ *

Rodné číslo *

Datum narození *

Pojišťovna *

Telefon *

E-mail *

Preferovaný způsob kontaktování * Telefon E-mail Obojí

Základní indikační otázky

S jakými psychickými potížemi by Vám měla ketaminem asistovaná psychoterapie (KAP) pomoci? * Deprese
Úzkostná porucha
Posttraumatická stresová porucha nebo následky traumatu
Jiné potíže
Nemám stanovenou psychiatrickou diagnózu

Upřesněte prosím jiné potíže *

Absolvoval/a jste kvůli těmto potížím léčbu léky nebo psychoterapii? * Ano Ne Nejsem si jistý/á

Přetrvávají Vaše potíže i přes dosavadní léčbu? * Ano Ne Nejsem si jistý/á Léčbu jsem dosud nepodstoupil/a

Základní bezpečnostní otázky

Byla Vám někdy diagnostikována bipolární porucha, mánie, hypománie nebo psychotické onemocnění? * Ano Ne Nejsem si jistý/á

Máte nyní aktivní problém s alkoholem, návykovými léky nebo jinými psychoaktivními látkami? * Ano Ne Nejsem si jistý/á

Prodělal/a jste v posledních 6 měsících infarkt, cévní mozkovou příhodu nebo jinou závažnou srdeční či cévní příhodu? * Ano Ne Nejsem si jistý/á

Týká se Vás těhotenství, možnost těhotenství, aktivní snaha otěhotnět nebo kojení? * Ano Ne Nejsem si jistá

Možnost absolvovat program

Program zahrnuje osobní indikační návštěvu a potřebná vyšetření, dvě přípravná sezení, jedno ketaminem asistované terapeutické sezení a přibližně čtyři další návštěvy CDR za účelem psychoterapeutické integrace a kontroly psychiatrem.

Jste ochoten/ochotna a schopen/schopna osobně absolvovat celý program v CDR Beroun? * Ano Ne Nejsem si jistý/á

Jste ochoten/ochotna před zařazením absolvovat lékařem doporučená vyšetření, například odběry krve a EKG? * Ano Ne Nejsem si jistý/á

Rozumíte tomu, že KAP není pouze podání ketaminu, ale zahrnuje také přípravnou a následnou psychoterapeutickou práci, a máte o tento způsob léčby zájem? * Ano Ne Nejsem si jistý/á a potřebuji více informací

Dokážete si na den ketaminového sezení zajistit dospělý doprovod, který Vás osobně vyzvedne v CDR a doprovodí domů? * Ano Ne Zatím nevím

Chcete nám před předběžným posouzením sdělit ještě něco důležitého? (Nepovinná otázka.)

Potvrzení

Potvrzuji, že jsem odpovědi uvedl/a pravdivě a podle svého nejlepšího vědomí. Rozumím tomu, že dotazník slouží pouze k předběžnému posouzení, jeho vyplnění nezaručuje pozvání na indikační návštěvu ani přijetí do programu a konečné rozhodnutí o vhodnosti KAP učiní lékař na základě osobního vyšetření a potřebných výsledků.

Souhlasím*

Ověření *

Souhlasím se zpracováním osobních údajů *

Souhlasím s podmínkami objednání. *

odeslat žádanku